Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

Mide , ince ve kalin bagirsaklarin enflemasyonuna "gastroenterit" denilir.
Su ve elektrolitler biyolojik reaksiyonların devamılılığını sağlamak bakımından organizmanın en önemli vazgeçilmez öğeleri arasındandır. Gelişmekte olan ülkelerde ishallere bağlı dehitratasyonlar en önemli çocuk ölümü nedenidir.çocuklarda daha sık görülmesinin nedeni göreceli olarak vücut yüzeylerinin geniş olması , böbreklerin suyu yoğunlaştırma ve seyreltme yeteneklerinin sınırlı olması , büyüme için suyu vücutta tutmaları nedeniyle çocuklarda daha sık sıvı elektrolit dengesizlikleri görülmektedir.

İSHAL
Çünkü Kusma ve ishal Akut Gastroenterit adı verilen aynı hastalığın bulgularıdır. İshali olan çocukların hemen hepsinde kusmada olur ve bazen Akut Gastroenterit'in tek bulgusu olabilir Dışkılama sayısının normalden fazla olmasına ve dışkının normalden daha sulu olmasına ishal denir. Her yaş grubunda genel olarak dörtten fazla sulu dışkı ishal olarak kabul edilir.
İshaller başlama şekillerine göre akut yada kroniktirler. Akut ishaller aniden başlar ve çoğu kez 1 hafta içinde geçer. Akut ishalde en önemli komplikasyon akut dehitratasyondur. Üç haftadan uzn süren ve şiddeti günden güne değişiklik gözteren ishallere ise kronik ishal denir. Kronik ishallerin en önemli komplikasyonu ise malnutrisyondur.
En sık etkenler:

  • Viral ishaller
  • Bakteriyel ishaller
  • Parazitik ishaller
  • Parenteral ishaller( ottitis media , sepsis )
  • Antibiyotiğe bağlı ishaller
  • Enflamatuar bağırsak hastalıkları
  • Beslenme hataları
  • Diğer nedenler(endokrin, psikolojik ,kistik fibrozis)
Kolonları tutan ishallerde dışkı kanlı ve müküslüdür. ;ayrıca lapa görünümündedir.
Sekretuar ishallerde dışkı su gibi renksiz yada beyazdır. Kolerada pirinç suyu gibidir. Virallerde ise daha az sulu olup içerisinde az miktardada dışkı vardır.
Ateş genellikle enteroinvazif bakterilerin yaptığı ishallerde olur. Ateş , konvulziyon , ve huzursuzluk gibi mss 'ye ait semptomlar varsa salmonella yada shigella ensefalopatisi ve hipernatremik dehitratasyon düşünülmelidir.
Ateş : Esas olarak barsak duvarına invazyonla hastalık yapan bir bakteri (Salmonella, Shigella, Yersinia türleri, enteroinvazif E.coli , V. Parahemolyticus) etken ise görülür. Clostridium difficile ve Aeromonas türleri ile meydana gelen infeksiyöz ishaller de ateş ile birlikte seyredebilir. Viral gastroenteritler, paraziter ishaller, enterotoksijenik bakteriyel ishaller (V.cholerae, enterotoksijenik E.coli gibi) de ise ateş yoktur. Viral gastroenteritlerden rotavirus gastroenteritinde ateş görülebilir

AKUT GASTROENTERİTLERDE FM BULGULARI

Fizik muayeneden en dikkat çekici nokta hastanın genel durumudur. Dehitratasyonun şiddetine göre hastada hafif huzursuzluk, dalgınlık, yada şok olabilir. Göz küreleri çökmüştür. Deri turgoru azalır. Dehitratasyonun en erken belirtilerinden biri ağız mukozasındaki kurluktur. Dehitratasyon varlığında hastada solunumda hızlanma ve derinleşme varsa metabolik asidozun varlığını gösterir. İshal sırasında bağırsak sesleri artar.



ETKENLER

VİRAL NEDENLER :

Viral gastroenteritilerin nedenleri :
Içlerinde rotavirüslerin, adenovirüslerin, calicivirüslerin, astrovirüslerin, Norwalk virüsün ve bir grup Norwalk-benzeri virüslerin de yer aldigi bir çok farkli virüs gastroenterite neden olabilir. Klinik bulgu ve isaretleri ayni olan Salmonella veya Escherichia coli gibi bakterilerin veya Gierdia gibi parazitlerin neden oldugu gastroenteritler veya ilaç kullanimindan sonra görülen gastroenteritler, viral orijinli degildirler. Ishal durumunda doktorunuz size ishalin viral veya baska bir nedenli oldugu hakkinda bilgi verecektir.

Viral gastroenteritin belirtileri:
Viral gastroenteritlerin ana belirtileri sulu ishal ve kusma'dir. Tabloya ayrica bas agrisi, ates ve karin agrilari ilave olabilir. Belirtiler genellikle neden olan virüsün bulasmasindan 1-2 gün sonra baslar ve neden olan virüse göre degismekle beraber 1-10 gün kadar sürer.
Viral gastroenteritlerde teshis :
Genellikle, viral gastroenterit tanisi hekim tarafindan belirti ve fizik muayene bulgulari baz alinarak konulur. Rotavirüs ishalleri için gaita tetkiklerinde test yapma imkani varken diger virüsler için gelistirilmis rutin testler hali hazirda mevcut degildir.
Viral gastroenteritler önlenebilir mi ?
Evet. Insanlar sik el yikama aliskanligi edinerek, ev içindeki enfekte yerleri derhal klorla dezenfekte ederek ve kirli elbiselerini ve esyalarini biriktirmeden yikayarak gastroenterit olma sanslarini azaltabilirler.
Tedavi
İshal tedavisinde üç önemli ilke vardır: Birincisi , ishalle kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin mümkünse ağız yoluyla geri konması, ikincisi, beslenmenin sürdürülmesi, üçüncüsü ise zamanında hekime götürülmesidir
Çocukluk çağında görülen ishal vakalarının büyük çoğunluğu viruslara bağlıdır ve 3-6 gün içinde kendiliğinden düzelir. Antibiyotikler virusları öldürmediğinden ishal vakalarının çoğunda antibiotik kullanmaya ihtiyaç yotur. İçinde kan ve mukus olan, yüksek ateş ve şiddetli karın ağrısı ile giden ishal vakalarında antibiyotik gerekebilir. Doktora danışmadan antibiyotik kullanılmamalıdır.
Evde Sıvı Tedavisi
Son 20 yılda ishal tedavisindeki en önemli ilerleme şeker ve tuz içeren sıvılar ile evde ishal tedavisinin mümkün olmasıdır. Bunun için eczanelerden ve sağlık ocaklarından "ishal için şeker - tuz paketi " alınmalıdır. Bu paketlerden bir tanesi 1 litre temiz suya eklenmeli ve karıştırılmalıdır. Bu şekilde ishalle kaybedilen sıvıları yerine koymak için uygun bir sıvı elde edilmiş olur. Genel olarak sıvı kaybı olmayan ishalli çocuklara her dışkı başına 10 ml /kg bu sıvıdan verilebilir. Hafif derecede sıvı kaybı varsa 50 ml / kg sıvı 4 saatte verilir. Gözlerde çöküklük, ağız kuruluğu olan orta derecede sıvı kaybı olan çocukların tedavi planının bir sağlık merkezinde yapılması daha uygundur.
Evde ishal tedasi için sıvı hazırlanırken hazır paketlerin kullanılmasına dikkat edilmelidir. Bu şekilde hazırlanan sıvıları çocukların bazısı sevmeyebilir. Bununla birlikte sıvı kaybı olan çocukların tatsız olmasına rağmen ishal sıvılarını içtiği gözlenmiştir. Sık kusan çocuklara her 1-2 dakikada 1 çay kaşığı (5 ml. ) olacak şekilde sıvı verilebilir. Genellikle sıvı ve elektrolit ihtiyacı karşılanan çocukların kusması bir süre sonra düzelir.

1) BAKTERİYEL NEDENLER:

KAMPİLOBAKTER (Campylobacter) İNFEKSİYONLARI

Tanı ve Klinik Bulgular : Hem hayvanlarda hem de insanlarda hastalık yapabilen Campylobacter cinsi bakterilerin insanlarda en sık olarak neden olduğu tablo çoğu kez kendikendini sınırlayabilen bir enterit tablosudur. İshal çok değişik şekillerde olabilir. Bazan aşırı sulu bazan da kanlı bir ishal görülebilir. İshal öncesi hastada baş ağrısı,miyalji, ateş gibi bulgular görülür. Karın ağrısı kramp veya kolık tarzında yaygın veya lokalize olabilir olur . Karın ağrısı akut apandisit ile karışabilir. Bulantı, kusma, iştahsızlık tabloya eşlik eder
Etyoloji : Campylobacter türleri içinde en sık ishal etkeni olan C. jejuni dir. C. coli de daha az sıklıkta olmak üzere ishal yapabilir. Diğer Campylobacter türleri de ishal etkeni olarak nadiren bildirilmiştir. Campylobacter türleri C,S veya martı kanadı gibi ve vibriolara benzer görüntüdedirler. Önemli üreme özellikleri mikroaerofilik olmaları ve 42º de üreyebilmeleridir.
Tanı : Kesin tanı için dışkı kültürü yapılır.

Tedavi :
Gerekiyorsa sıvı ve elektrolit tedavisi yapılır. Olguların birçoğu kendiliğinden düzelebilir bu nedenle antibiyotik tedavisi tartışılabilir. Özellikle erken başlanan antibiyotik tedavisi semptomların süresini kısaltmada yararlıdır. Ciddi seyir gösteren olgularda antibiyotik tedavisi gerekir. Ateşin yüksek , dışkılama sayısının 8 den fazla olduğu , kanlı ishalin görüldüğü olgularda ve hastalığın bir haftadan fazla sürmesi halinde antibiyotik kullanımı uygun olur. Tercih edilecek antibiyotik eritromisindir. Eritromisin 4X500mg / gün dozunda 5-7 gün süreyle verilir. Eritromisin kullanılamayan olgularda siproflosasin 2X500mg 7gün dozunda kullanılabilir. Ancak son yıllarda siprofloksasin direnci giderek artmaktadır. Bakteriyemi gelişen hastalarda imipenem, aminoglikozid ve kloramfenikol gibi diğer bazı antibiyotikler kullanılabilir.
Motiliteyi azaltan ilaçların kullanımı ishal süresini uzatmakta ve prognozu olumsuz etkilemektedir



ŞİGELLOZ (SHİGELLOSİS)
Tanım ve Klinik Bulgular : Şigelloz, basilli dizanteri olarak da adlandırılan ve Shigella cinsi bakterilerle meydana gelen kanlı, mukuslu ishal, kramp tarzında karın ağrısı ve tenesmusun başlıca bulgular olduğu bir barsak infeksiyonudur. İnkubasyon periyodu 2-5 gün kadar olup klinik tabloya halsizlik, iştahsızlık yanında ateş,kusma da eşlik edebilir. Günde 10-20 kez ciddi olgularda daha da fazla olmak üzere sık ve miktarı az dışkılama vardır.



Epidemiyoloji

. Ülkemizde shigellosis sık görülen bir infeksiyondur. En çok yaz ve sonbaharda görülmekle beraber her mevsimde rastlanır. Hastalar dışkıları ile shigelle'ları dışarı atar. Klinik iyileşme sağlansa bile bir kaç hafta süre ile portör olabilirler.



. Shigella ile insanlar çok kolay infekte olur. Salmonella ve vibrionların hastalık oluşturabilmesi için 105 kadar bakterinin alınması gerektiği halde shigella'lardan sadece 200-300 bakterinin alınması ile dizanteri oluşabilir



Patojenez

. Shigella grubu mikroorganizmalar barsak mukozasına invaze olarak hastalığı oluşturur. Toksin sadece S.dysenteriae tip 1 (Shiga) infeksiyonunda rol oynar. Deneysel olarak diğer shigella tiplerine ait bir toksin ile hayvanlarda enterokolit oluşturmak mümkün olmakla beraber bunun insanlardaki rolü şüphelidir.



. Başlangıçta kolonun sadece distal bölümlerinde görülen bu lezyonlar birkaç gün içerisinde proksimal kolona ve hatta terminal ileuma ulaşabilir. Absorbsiyon bozulur, kanlı-mukuslu diyare ile su ve elektrolit kaybı olur

Klinik bulgular

. Bakteri alındıktan 1-3 gün sonra hastada karın ağrıları sulu kıvamda dışkılama ve ateşin biraz yükseldiği görülür. Ancak bir iki gün içerisinde dışkılama sayısı, günde 20-30'u bulur, kanlı-mukuslu, miktarı az , şekilsiz dışkı çıkmaya başlar.



. Ateş her hastada yükselmez, yükselenlerde de 3 gün kadar devam eder. Abdomenin sol alt kadranı hassastır. Su ve elektrolit kaybı nedeni ile hastanın tansiyonu düşer. Halsizlik belirginleşir. Özellikle çocuklarda ağır seyredebilir.



. Bazen, seyrek olmakla beraber kansız su gibi dışkılama olabilir. S.dysenteriae tip 1 en ağır seyreden dizanteriye neden olur. Hastalık, antibiyotik verilmese de 2-3 hafta içerisinde kendiliğinden düzelir. Ancak antibiyotikler hastalığın 2-3 günde geçmesini sağlar, dışkı ile bakteri atılımını önler.




Ascaris

E.histolytica

Giardia

Cryptosporidium

Enterobİus

Trichuris

Strongyloides

Taenia

Tanı

. Hastalık en çok amipli dizanteri, pseudomembranöz kolit, ülseratif kolit ile karışır. Pseudomembranöz kolitte hastanın anamnezi önemlidir. Diyare antibiyotik kullanırken veya yeni kestikten sonra ortaya çıkmıştır. Amipli dizanteride dışkı parlak mukus ve kan içerir, pü yoktur.

. Kesin tanı dışkının SS veya EMB besi yerine ekilip, shigella'nın üretilmesi ile konur.



Tedavi :

Sıvı ve elktrolit kaybı varsa yerine koymak için genellikle oral rehidratasyon sıvısı yeterli

olabilr.Bebeklerde ve yaşlılarda toksemik durumlarda intravenöz sıvı ve elektrolit replasmanı

gerekebilir. Antidiyareik ilaçlar önerilmez. Özellikle barsak hareketlerini azaltan difenoksilat,

loperamit gibi ilaçların kullanımı klinik tabloyu ağırlaştırır.



. Rutin olarak shigellosis'te ampicillin veya TMP-SMZ tercih edilir. Beş günlük tedavi yeterlidir. Ancak shigella suşları arasında plasmide bağlı multipl dirençlilik ülkemizde olduğu gibi tüm dünyada her geçen gün artmaktadır. Erişkinlerde ofloxacin ile üç günlük tedavinin hem bakterinin dışkıdan eradikasyonu ve hem de klinik şifanın elde edilmesi açısından yeterlidir.



. Ampicillin'in günlük total dozu 50-100 mg/kg, 4 eşit doza bölünüp 6 saatte bir alınır. TMP-SMZ, erişkin için normal tabletlerinden 12 saat arayla 2 şer tablet, fort şekli ise birer adet kullanılır. Ofloxacin, yalnız erişkinlerde 12 saat arayla 200 mg'lık tabletlerinden günde 2 kez alınmalıdır. Hastanın kan basıncı çok düşük ise i.v., değil ise oral yoldan sıvı ve elektrolit kaybı yerine konmalıdır.


ESHERİCHİA COLİ İNFEKSİYONLARI
Tanı ve Klinik Bulgular : Barsak florasında yer alan bir bakteri olan E.coli 'nin bazı kökenleri barsakta değişik mekanizmalarla patojen rolü oynamakta ve ishal ile seyreden hastalıkların gelişmesine neden olmaktadırlar. E.coli hastalık oluşturma mekanizmalarına göre 5 grupta toplanmaktadır:Enterotoksijenik(ETEC), enteropatojenik(EPEC), enteroaggregatif(EaggEC), enterohemorajik(EHEC), enteroinvazif(EIEC). E.coli nin neden olduğu barsak infeksiyonlarında klinik bu 5 grupta farklılıklar gösterir.

ETEC toksin etkisi ile hastalık yapar. Isıya dirençli (ST) ve ısıya duyarlı (LT) olmak üzere 2 tür toksin üretir. İki tür LT vardır LT-I ve LT-II .Bunlardan LT-I Kolera toksinine benzer yapı ve etkiye sahiptir. Kolera benzeri bir tabloya neden olabilir. Ani gelişen sulu dışkılama vardır. Kramp şeklinde karın ağrısı olabilir.
EPEC bebeklerde hastalık yapar.İshali sinsi başlar. İlk bulgular hafif kilo kaybı ve karında distansiyondur. Huzursuzluk,beslenme güçlüğü vardır. Dışkı; sulu , sarı-yeşil renklidir,kan ve mukus içermez. Tedavi edilmezse ilerleyebilir,ve dehidratasyon gelişebilir, uzayabilir.Bazı hastalarda da birkaç hafta sonra relaps görülebilir.
EaggEC hafif bir ishale neden olur.
EHEC, abdominal kramplarla birlikte ishalin olduğu bir tabloya neden olur. İshal hafif sulu bir ishal şeklinde olabileceği gibi kanlı ishal şeklinde de olabilir. Hemolitik üremik sendrom gelişebilir.
EIEC invazyon yeteneği ile şigelloza benzer bir tabloya neden olur.

Etyoloji : E.coli , gram negatif,laktoz negatif bir bakteridir. E.coli kökenlerini rutin besi yerlerinde ayirdetmek mümkün değildir. EIEC kökenleri laktozu geç fermente etmeleri veya etmemeleri ile diğer E.coli' lerden ayrılabilir.

Tanı : Kültür tanıda çok yardımcı değildir. Sadece EIEC laktozu yavaş fermente etmesi ile hareketsiz ve lizin negatif olması ile ayırdedilebilir. E.coli O157:H7 de sorbitolü fermente etmemesi ile seçilen kolonilerin özgül antiserum ile karşılaştırılması ile tanımlanabilir.

ETEC tanısı için toksinin gösterilmesi, EPEC için serotiplendirme, EaggEC için Hep-2 hücrelerinde aderensin gösterilmesi EHEC lerin de kobay gözüne damlatılınca kojunktivit oluşturması(sereny testi) tanı için kullanılabilecek ama rutinde kullanılamayan yöntemlerdir.

Tedavi :
Tedavide öncelikle sıvı ve elektrolit kaybı var ise onun düzeltilmesi önemlidir. Hafif seyirli olgularda oral rehdratasyon sıvısı kullanılır. Ağır seyreden olgularda gerekiyorsa intravenöz tedavi kullanılır.
Antibiyotik kullanımı kesinlik kazanmamıştır.doksisiklin, trimetoprim-sülfametoksazol, ofloksasin gibi ilaçlarla yapılan çalışmalar ishalin süresinin antibiyotik kullanımı ile kısaldığını göstermiştir.EHEC lerde ise antibiyotik kullanımı yarar değil zarar vermekte hemolitik üremik sendrom gelişmesine yol açmaktadır.
Antidiareik ilaçların özellikle motilite azaltanların kullanılması kontrendikedir.

YERSİNİA ENTEROCOLİTİCA İNFEKSİYONLARI
Tanım ve Klinik Bulgular : Yersinia enterocolitica nın neden olduğu gastroenteritin uzun sürmesi 2 haftadan önce düzelmemesi dikkati çeken bir özelliğidir. Karın ağrısı önemli bir semptomdur.Özellikle yetişkinlerde gelişen mezenterik adenit sonucu oluşan sağ alt kadrandaki karın ağrısı lökositozun da olması nedeniyle apandisit tanısının konulmasına neden olur. Ciddi olgularda rektal kanama ve ileum perforasyonu görülebilir. Altta yatan bir hastalığa bağlı olarak immün baskılanması olan hastalarda sistemik yayılım ile karaciğer absesi, dalak absesi, osteomiyelit, menenjit gibi metastatik infeksiyonların ortaya çıkması riski vardır. Serum demiri yüksekliğinin olduğu hemokromatoz, talasemi gibi durumlarda da ciddi seyir ve yayılma riski yüksektir.
Yersinia infeksiyonlarından sonra %30 oranında reaktif poliartrit, ankilozon spondilit, Reiter's sendrom, vaskulit ve eritema nodozum gelişebilir. Bu komplikasyonlar HLA-B27 doku antijenini taşıyanlarda daha sıktır.

Etyoloji : Yersinia türleri içindeYersia enterocolitica sıklıkla ve bazen de Yersinia pseudotuberculosis ishale neden olabilmektedir. Diğer enterik bakterilerden farklı olarak soğukta üreyebilme özelliği vardır. Bu nedenle dışkı kültürlerinin iki set halinde yapılıp birinin 25º diğerinin 37º de inkube edilmesi izolasyon şansını artırır.
Tanı : Dışkının mikroskopik incelenmesinde lökosit görülür. Tanı kültürde bakterinin üretilmesi ile konulur. Dışkı örneklerinin iki set halinde ekilmesi ve birinin 25º de inkube edilmesi , CIN (cefsulotin-irgasan-novobiocin) agar gibi selektif besi yerlerinin kullanımı izolasyon şansını artırır. Soğukta zenginleştirme yöntemi de kullanılabilir. Bunun için dışkı, fosfat tamponlu tuzlu suda + 4º de haftada bir pasaj yapılarak 4 hafta bekletilir. Metastatik infeksiyon varsa uygun örneklerden kültür yapılır.

Serolojik testler tanıya yardımcı olabilir. Titre sistemik infeksiyonda daha yüksek değerler ulaşır.

Tedavi :
Olguların çoğu kendiliğinden düzelir. Siprofloksasin ve ofloksasin kullanılabilir. TMP-SMZ , doksisiklin kullanılabilecek diğer antibiyotiklerdir. Ciddi durumlarda üçüncü kuşak sefalosporin ve bir aminoglikozit birlikte kullanılır.

KOLERA
Tanım ve Klinik Bulgular : Kolera, ağır formu olan kolera gravis formunda hızla gelişen ileri derecede dehidratasyon ile karakterize bir hastalıktır. Gözlerin ve yanakların içe çökmesi,turgor tonusun azalması,dil ve dudakların kuruması, ellerde buruşukluk, ses kısıklığı, nabız zayıflığı, taşikardi, kas krampları, oligüri, anüri, böbrek yetmezliği, metabolik asidoz, ağır dehidratasyon olan koleralı hastalarda saptanan başlıca bulgulardır. Kolera sikka denilen bir diğer ağır formunda ileus gelişir.

Ancak hastalığın kliniği her zaman bu bulgularla seyretmez. Bazı hastalarda sadece günde 2-3 kez dışkılama ile basit bir gastroenterit tablosunda da ortaya çıkabilir. Asemptomatik de seyredebilir. Asemptomatik seyir endemik olduğu ülkelerde ve El-tor biyotipi ile daha yaygındır.
İnkubasyon süresi ortalama 3-4 gündür. Ateş genellikle beklenen bir bulgu değildir. Dışkı başlangıçta sulu ve kahverengi renktedir ancak kısa sürede pirinç suyu diye tarif edilen şekle dönüşür. Kolera çocuklar ve yaşlılarda daha ağır seyreder. En ciddi komplikasyon hastanın böbrek yetmezliğine girmesidir. Çocuklarda klinik seyirdeki başlıca farklılıklar hipoglisemi, konvülsiyon, ateş ve bilinç bozukluklarının daha fazla görülmesidir.
Etyoloji : Hastalığın etkeni Vibrio cholera O1 dir. 1992 yılında O139 serogrubunun da etken olduğu saptanmıştır. Vibrio cholera gram negatif, virgül şeklinde, hareketli, aerop, alkali ortamda üreyebilen ve aside duyarlı bir bakteridir. Klasik ve El-tor olmak üzere iki biyotipi vardır. Klasik biyotip sadece Hindistanda görülmektedir. El-tor dış ortama daha dayanıklı olup tüm dünyada yaygın olan biyotiptir. Vibrio cholera O1 ve O139 tarafından salınan enterotoksin adenil siklaz enzimini aktive eder ve cAMP artışı sonucu sıvı ve elektrolit kaybı gelişir.
Tanı : Dışkının mikroskopik incelemesinde çok hareketli bakterilerin görülmesi tanı için önemli bir ipucudur. Özgül antiserumun eklenmesi ile hareketin kaybolması tanıyı destekler ve bir çabuk tanı yöntemi olarak yararlıdır. Kesin tanı için ve antibiyotik duyarlılığı saptamak için kültür yapılır. Kültür için TCBS ve TTGA besiyerleri kullanılır. Dışkı kültürünün hemen yapılması bu mümkün değilse dışkının diğer enterik basillerin üremesini inhibe eden bir vasatta taşınması gerekir. Bu amaçla Cary-Blair vasatı veya % 1 alkalen peptonlu sıvı kullanılabilir.
Enterotoksijenik E.coli ile meydana gelen ishal Kolera ishaline benzer şekilde şiddetli olabilir. Ağır seyretmeyen kolera olguları diğer noniflamatuvar infeksiyöz ishaller ile de karışabilir.

Tedavi :
Kolera tedavisinin esasını ishal ve kusma ile kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin yerine konması. Bu nedenle yaplacak olanlar sırasıyla şunlardır:
a) Dehidratasyonun derecesinin saptanması,
b) Rehidrasyonun sağlanması ve hastayı izleyerek hidrasyon durumunun değerlendirilmesi ,
c) İshal kesilinceye kadar sıvı tedavisinin devamı,
d) Hastanın ağızdan beslenmesi.

Verilecek sıvının miktarı ve verme süresi dehidratasyonun derecesine göre ayarlanır. Kolerada metabolik asidoz gelişmesi nedeniyle uygun sıvı ringer laktat solüsyonudur. Ağır dehitratasyonu olan bir yaşından büyük hastalara ilk üç saat içinde 100 ml/kg sıvı verilir. Bu sıvının 30 ml/kg miktarı ilk 30 dakikada verilir. Sıvı vermeye kan basıncı normale dönünceye ve nabız dolgunlaşıncaya kadar devam edilir. Özellikle çocuklar ve yaşlılarda akciğer ödemi kolayca gelişebileceğinden hastalar boyun venlerinde dolgunluk ve akciğer dinleme bulguları ile değerlendirilmek üzere yakından takip edilir. Hastanın takibinde idrar yapma durumu da önemlidir. İdrarını 3-4 saattebir normal olarak yapan bir hastada sıvı tedavisinin yeterli olduğu söylenebilir. Hastanın takibinde hematokrit, elektrolit ve kan şekeri tetkiki önemlidir. Özellikle çocuklarda olmak üzere hipokalemiye bağlı kardiyak aritmiler ve ileus, hipoglisemiye bağlı konvülsiyonlar görülebilir. Bu durumda glükoz ve elektrolit eksikliğini düzeltmek gerekir.

Orta derece dehidratasyonu olan, ağızdan alabilen ve kusması olmayan hastada miktarı kaybına göre ayarlanarak oral rehidratasyon sıvısı ( ORS ) başlanabilir. Rehidrasyonu sağlanan hastada ishal düzelinceye kadar sıvı tedavisine devam edilir. Bu dönemde devam eden kayıp ORS ile yerine konulabilir. Dünya Sağlık Örgütünün önerdiği ORS formülünde bir litrede 20 g glükoz, 3,5 g NaCl, 1,5 g KCL, 2,5 g NaHCO3 vardır. Hazır paketleri kullanılabilir. Bir litre kaynatılmış suya iki çorba kaşığı şeker, bir çay kaşığı tuz, bir çay kaşığı yemek karbonatı konularak evde de hazırlanabilir. İntra venöz sıvı tedavisinin mümkün olmadığı durumlarda mecbur kalınırsa ORS, nazogastrik tüp ile verilebilir.
Kusma sona erince hasta normal diyete geçebilir,bebekler anne sütü emmeye devam edebilir.

Antibiyotik tedavisi olarak daha önceki yıllarda doksisiklin 300mg tek doz, tetrasiklin 4X500 mg üç gün, TMP/SMX 2X160/800 mg üç gün olarak önerilmekteydi. Ancak 1990 sonrası izole edilen V.cholerae sujları bu antibiyotiklere dirençli saptanmış olup bu nedenle ofloksasin 2X200 mg, siprofloksasin 2X 500 mg olarak 3 gün süreyle kullanılmaktadır.

SALMONELLA
En sık rastlanan klinik formudur,

S.typhi dışındaki etkenlerle oluşur,

En çok izole edilen etken sırasıyla;

*S.typhimurium (antibiyotiklere direnç üst düzeydedir)

*S.enteritidis (tavuktan trans ovariyen yumurtaya bulaş)

İnkübasyon süresi 8-48 saatdir,

Kolik tarzında karın ağrısı, ateş, yumşak ve sulu, bazen kanlı ve müküslü olabilen dışkı,

Belirtiler 2-5 günde kaybolur,

Tedavide sadece destek tedavisi yapılır,

Antibiyotik tedavisi tedavi süresini kısaltmaz, taşıyıcılığı ve nüks oranını artırır

ANTİBİYOTİĞE BAĞLI KOLİT (Clostridim Difficile KOLİTİ )

Tanım ve Klinik Bulgular : Antibiyotik kullanımından sonra gelişen kolit ilk önce klindamisin kullanımı sonrasında tanımlanmış daha sonra başta klindamisin, sefalosporinler, ampisilin, amoksisilin olmak üzere birçok antibiyotiğin bu tabloya neden olabileceği gösterilmiştir. Antibiyotik sonrası gelişen ishallerde kendini sınırlayan hafif bir ishalden ağır seyirli psödomembranöz enterokolite kadar değişen bir klinik tablonun gelişmesi söz konusudur. Antiyotik kullanımından ortalama 5-10 gün sonra ishal başlayabilir. Ancak bu süre daha kısa veya 10 hafta gibi uzun da olabilir. Tedavi süresinde veya tedavi kesildikten sonra da gelişebilir. Çok sulu veya mukoid olabilen dışkı yeşil renkli ve kötü kokuludur. Kanlı da olabilir. İshale kramp tarzında karın ağrısı ve yüksek ateş eşlik eder. Bulantı, halsizlik gibi bulgular da olabilir.
Bazı hastalarda nadiren ishal olmadan toksik megakolon, kolon perforasyonu gibi ciddi tablolar gelişebilmektedir. Protein kaybına bağlı olarak hipoalbüminemi ve ödem gelişebilir. Ekstraintestinal komplikasyonların görülmesi son derece seyrektir.

Etiyoloji : Antibiyotik sonrası gelişen ishallerden en sıklıkla Clostridium difficile sorumludur. Clostridium difficile gram pozitif, sporlu, zorunlu anaerop bir bakteridir.Toksin A (enterotoksin) ve toksin B (sitotoksin) olmak üzere 2 toksini vardır. Hastalık tablosu bu toksinlerin hücre membranındaki hemoraji, inflamasyon ve nekroz etkisi ile meydana gelir. İnsan kökenli Clostridium difficile suşlarının % 25' i toksin üretmez.
Tanı : Antibiyotik kullanımı hastalığı düşündürür. Tam kan sayımında nötrofiller artmıştı. Dışkının mikroskopik incelemesinde de lökosit vardır. Antibiyotik kullanma öyküsü olan bir hastada dışkının gram boyası ile inclenmesinde çok sayıda klostridiuma uyan gram pozitif basilin görülmesi tanı için bir ipucu olabilir. Kesin tanı dışkıdan Clostridium difficile nin üretilmesi ve hücre kültüründe sitopatik etkiyi saptayarak toksin yapımının gösterilmesi ile konur. Ancak rutinde bu herzaman mümkün olmaz. ELISA yöntemi ile toksinin gösterilmesi mümkündür. Lateks aglütinasyonu yöntemi de tanı da kullanılabilir.
Antibiyotik kullanım öyküsü olan hastalar; yaşlı, hastane de yatan, beslenme bozukluğu ve altta yatan bir immün yetmezliği olan hastalar ise Candida nın da seyrek de olsa ishal nedeni olabileceği unutulmamalıdır. Bu durumda direkt dışkı incelemesinde tomurcuklanmış ve yalancı hif yapmış maya hücreleri görülebilir.

Tedavi :
Kullanılan antibiyotiğn kesilmesi veya daha düşük riskli bir antbiyotiğe değiştirilmesi ilk yapılacak olandır. Bazı hastalarda sadece neden olan antibiyotiğin kesilmesi bile yeterli olup 1 hafta içinde düzelebilmektedir. Daha ağır olan olgularda C.difficile' ye yönelik antibiyotik kullanılır.On gün süreyle metronidazol 4X250 mg/gün dozunda oral veya alamayan hastada intravenöz olarak kullanılır. Diğer antibiyotik ise oral olarak kullanılan vankomisindir. Ancak vankomisine dirençli enterokok gelişmesi gibi riskler nedeniyle çok önerilmez


GASTROENTERİTLERDE TEDAVİ ŞEKİLLERİ
Gastroenterit-Ampirik Tedavi
Hafif diyare (?3 şekilsiz dışkı/gün, minimal semptomatoloji)
Bakteriyel viral paratizik. Viral diyare genellikle hafif orta derece arası hastalığa neden olur.
Yalnızca sıvı tedavisi+lactozsuz diet, kafeinden uzak durulmalı
Po sıvı replasmanı için bakınız Kolera aşağıda

YORUMLAR VE TERAPÖTİRK ÖNLEMLER
Antimotilite: Loperamid (Imodium) 4 mg po, daha sonra maksimum 16 mg/ gün'e kadar her dışkılamadan sonra 2 mg. Bizmuk salisilat (Pepto Bismol) 2 tablet (262 mg) po günde dört kere.
Hemolitik Üremik sendrom (HUS):E. Coli 0157:H7 ile enfekte çocuklarda risk %8-10'dur TMP/SMX ile erken tedavi HUS riskini artırabilir
Diğer potansiyel etiyolojiler: Kriptosporidya- immun sistemi yetersiz hastalarda tedavi yok Siklospora genellikle kronik diyareye neden olur TMP/ SMX'e yanıt verir
Şiddetli diyare CIP 500 mg po günde iki kere veya plasebo ile tedavi edilmiştir. CIP, fekal pasaj süresini değiştirmeksizin diyarenin ve diğer semptomların süresini kısaltmıştır %4 oranında kamfilobakter di-renci söz konusudur
Orta derece diyare (?4 şekilsiz dışkı/gün ve/ veya sistemik semptomlar)
Antimolitilite ajanları (bkz yorumlar)+sıvılar
Şiddetli diyare (? 6 şekilsiz dışkı/gün ve/veya sıcaklık ?101 °F, tenezm,kan veya feka lökosit)
NOT: Şiddetli ateşsiz kanlı diyare E.coli 0157.H7 enfeksiyonu şüphesini güçlendirmelidir.
Şigella, salmonella, C jejuni E. coli 0157:H7, toksin pozitif C difficile, E.histolytica Tifo ateş için bkz sayfa 80
FQ(CIP 500mg po 12 saatte bir norfloks 400 mg po 12 saatte birx3-5 gün

TMP/SMX DS po günde iki kerex3-5 gün Trokopikal bölgelerde TMP/SMX'e karşı direnç yaygın
Yakın zamanda bir antibiyotik tedavisi var ise (C. difficile toksin koliti olasılığı), şunları ilave edin
Metro 500 mg po günde üç kere x10-14 gün
Vanco 125 mg po günde dört kere x 10-14 gün
75
Gastroenterit-Spesifik Tedavi (devam)
75in devamı
C. difficile toksin pozitif antibiyotik-bağlantılı kolit
Hatırlatma:Enterik izolasyon
Metro 500 mg po günde üç kere veya 250 mg po günde iki kere x10-14
(Vanco 125 mg po günde dört kere )veya (basitrasin 25.000 u po günde dört kere) veya kolestiramin 4 g po günde üç kere)x10-14 gün TeikoplaninNUS 400 mg po 2 kez/gün x10 gün

Eğer hasta po tedavi alamayacak kadar ciddi hasta ise, metro 500 mg İV 6 saatte bir (bir etkinlik belirli değil); eğer ileus ise, infüzyon ile vanco ilave edin (Bkz Yorum) veya/ve gerileyen cecal kateter ve/veya vanco enemas (bkz yorum)
Nüks için (Metro 500 mg po günde üç kere+RIF 300 mg po günde iki kere) x10gün (bkz yorum)
YORUMLAR VE TERAPÖTİRK ÖNLEMLER
Mümkünse antibiyotik kullanımını kesin Antimotilite ajanlarından uzak durun Hidrasyon; enterik izolosyon
Nüks oranı%10-20; metro tedavisini tekrarlayın. Refraktör hastalğı için vanco po +RIF po'nun etkili olduğu rapor edilmiştir. metro+RIF de etkili olabilir ancak şimdiye dek yayınlanmış veri bulunmamaktadır.
Diğer nükseden tedavi rejimleri:metro x10 gün, sonra [günde 3 kez 4g kolestramin po+günde 4 kez 1 g laktobasilus 4 hafta boyunca] VEYA 4 hafta boyunca hergün 125 mg po vanco
Po tedavi mümkün değilse, İV metro+vanco, tüp veya çekum içine saç örgüsü (Pigtail) kateter aracılığıyla (şiddetli tiflit hastalarında) 500 mg/L salin solüsyonu uygulayın. Günlük maksimum 2 g olmak üzere 1-3 ml/dk hızda perfüze edin; NOT:İV vanco etkili değildir.
Hospilitalize hastalarda P Ceph 3 uygulaması C. difficile toksin diyaresi riskini artırabilir:
BL/BLI kullanımı, riski ¯ edebilir
C.difficile toksin diyaresi, antibiyotikle karşılaşma olmaksızın toplumdan geçişli de olabilir
Gastroenterit-Spesifik Tedavi (devam)
75in devamı
E.coli 0157:H7

Genellikle afebril
Antimikrobiyallerle tedavi tartışmalıdır. Vitro'da FQ'lar öldürerek toksin sentez/bırakılması'na sebep olur
Listeria monocytogenes

AMP 200 mg/kg İV 6 saatte bir
TMP/SMX 20 mg/kg/gün İV bölünmüş dozlar halinde 6-8 saatte bir
YORUM
Besin zehirlenmesinin yeni anlaşılan nedenlerinden biri: kendini febril gastroenterit olarak gösterir Komplikasyonlu bakteriyemi/menenjit yüzdesi bilinmemektedir. Standart dışkı kültüründe rastlanmaz
Salmonella-
Hasta asemptomatik veya hastalık hafif ise, antimikrobiyal tedavi endike değildir Hastalık şiddetli, hasta septik veya immun yetersizliği bulunan bir hasta ise yada hastalık hospitalizasyonu gerektirecek kadar şiddetli ise, o zaman antimikrobiyal ajanlar endikedir

CIP 500 mg po veya norfloks 400 mg po 12 saatte bir x3-7 gün direnç ­ (Ln 353:1590, 1999)
Azitromisin 1.0 g po bir kez, sonrasında 6 gün boyunca 500 mg (AAC 43:1441,1999)
YORUM
Diğer alternatifler: TMP/SMX'e ve klora ­ direnç Seftriakson, sefotaksim (dozaj için bakınız dipnot, sayfa 29). Primer enterit tedavisi sıvı ve elektrolit replasmanıdır. Dirençli organizmalar ile enfekte çocuklarda FQ'a ilişkin advers etkilere rastlanmamıştır.
Şigella

(CIP 500 mg po) veya (norfloks 400 mg po) 12 saatte bir x3 doz
TMP/SMX DS po günde iki kere x3-7 gün veya (azitro 500 mg pox1, daha sonra 250 mg günde bir x4 gün)


YORUM
PefloxNUS 12 mg/kg günde bir x3 gün ve 5 gün boyunca 12 saaatte bir 10 mg/kg CIP süspansiyonu rejimi çocuklarda etkilidir
Sefiksim erişkinlerde etkisizdir.
Azitromisin ve CIP karşılaştırılması:
Gastroenterit-Spesifik Tedavi (devam)
Vibrio cholere

Tedavi hastalığın süresini, volüm kayıplarını ve ekskresyon süresini azaltır.
(CIP 1.0 g po x1) veya (norfloks 400 mg günde iki kere x3 gün)+sıvı tedavisi (bakınız yorumlar) Tetra direnci yaygınsa tek doz CIP ÖNERİLİR (Ln 348:296, 1996)
Doksi 300 mg po x1+sıvı tedavisi (bakınız yorumlar) 8 yaşından küçük çocuklarda ve gebelikte: TMP/SMX veya eritro
YORUM
Primer tedavi sıvı tedavisidir. İV uygulama (litre başına):4 g NaCI. 1 g KCI, 5.4 g Na laktat, 8 g glukoz PO uygulama (1 litre su başına):1 çay kaşığı sofra tuzu+4 çay kaşığı silme şeker (JTMH 84:73,1981) Uygulanan volüm:sıvı kaybı kadar Hafif dehidratasyonda vücut ağırlığının% 5'i, orta derecede dehidratasyonda vücut ağırlığının %7'si kadar verin
Tetra&TMP/SMX direnci bildirilmiştir.
Yersinia enterocolitica

Ref:PIDJ 14:771, 1995
CIP or norfloks. Şigella için olduğu gibi. Eğer şiddetli değilse, TMP/SMX veya doksi verin. (CTID 17:405,1993)
Seftriakson 2.0 g İV günde bir APAG ve klor da etkili
YORUM
Mezenterik adenit ağrısı akut apandisiti taklit edebilir. Lab tanısı zordur: soğuk üretime (Cold enrichment) ve/veya Yersinia selektif agar gerektirir. Desferroksamin tedavisi hastalığın şiddetini artırır, eğer hastaya veriliyorsa kesilmelidir. Aşırı demir yüklenmesi yersinia enfeksiyonu için predispozandır. (CID 27:1362 ve 1367, 1998).

Turist diyaresi, kendi kendine tedavi
Hasta genellikle afebrildir
Toksijenik E.coli, şigella, salmonellla, kamfilobakter,
amebiyazis ,siklospora, kriptosporidya
FQ (CIP 500 mg veya norflox 400 mg veya oflox 300 mg) tümü po günde iki kere x3 gün+loperamid (Imodium) 4 mg ve ardından her dışkılamadan sonra 2 mg. FQ yerine TMP/SMX-DS günde iki kere x3 gün kullanıbılabilir.
YORUM
Diyare 14 günden uzun sürerse (seyahat edenlerin %3'ü) hastanın kronik veya persistan diyaresi vardır; kronik diyarenin denetimi için,

İletişim Bilgileri

Gsm: 0537 573 33 11 Fax:212 635 08 40

Tüm Hakları suBRosa A.Ş' ye Aittir.